La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos (ONMB) constituye una de las complicaciones más relevantes asociadas al uso de fármacos antirresortivos en odontología y cirugía oral. Aunque su incidencia es relativamente baja en pacientes tratados por osteoporosis, el riesgo aumenta significativamente en pacientes oncológicos sometidos a tratamientos intravenosos de alta potencia.

Desde la publicación de los primeros casos por parte de American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons en 2003, la comprensión de esta patología ha evolucionado considerablemente. Actualmente, el término más aceptado es Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ), ya que engloba no solo los bifosfonatos, sino también otros agentes antirresortivos y antiangiogénicos.

No obstante, la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos continúa siendo una de las entidades más estudiadas debido a su impacto clínico y a la frecuencia con la que los odontólogos atienden pacientes bajo este tipo de medicación.

¿Qué es la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos?

La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos se define como la presencia de hueso maxilar o mandibular expuesto, o que puede ser sondado a través de una fístula intraoral o extraoral, persistente durante más de ocho semanas en pacientes tratados con bifosfonatos y sin antecedentes de radioterapia en los maxilares.

Se trata de una patología multifactorial caracterizada por una alteración de la remodelación ósea, deterioro de la vascularización local y dificultad para la cicatrización tras agresiones quirúrgicas o infecciosas.

¿Qué son los bifosfonatos?

Los bifosfonatos son fármacos antirresortivos utilizados para inhibir la actividad osteoclástica y reducir la pérdida ósea.

Sus principales indicaciones incluyen:

• Osteoporosis. 
• Osteopenia de alto riesgo. 
• Enfermedad de Paget. 
• Metástasis óseas. 
• Mieloma múltiple. 
• Hipercalcemia maligna. 

Entre los principios activos más utilizados destacan:

• Alendronato 
• Risedronato 
• Ibandronato 
• Ácido zoledrónico 
• Pamidronato 

La elevada afinidad de estos fármacos por el tejido óseo explica su larga permanencia en el esqueleto incluso años después de la suspensión del tratamiento.

Etiopatogenia de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos

La fisiopatología de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos sigue siendo objeto de investigación, aunque existen varios mecanismos ampliamente aceptados.

Supresión del remodelado óseo

La inhibición prolongada de la actividad osteoclástica disminuye la capacidad de reparación del tejido óseo sometido a microtraumatismos continuos.

Alteración de la angiogénesis

Algunos bifosfonatos presentan efectos antiangiogénicos que podrían comprometer la vascularización local y dificultar los procesos de cicatrización.

Infección e inflamación crónica

La presencia de enfermedad periodontal, infecciones periapicales o procesos inflamatorios persistentes puede actuar como desencadenante de la necrosis ósea.

Microtraumatismos repetidos

La actividad funcional diaria genera cargas constantes sobre los maxilares, especialmente en zonas con alta remodelación ósea como la mandíbula posterior.

Factores de riesgo asociados

La aparición de osteonecrosis maxilar por bifosfonatos depende de múltiples factores.

Factores farmacológicos

• Potencia del bifosfonato. 
• Vía de administración. 
• Duración del tratamiento. 
• Dosis acumulada. 

El ácido zoledrónico intravenoso presenta el mayor riesgo documentado.

Factores locales

• Extracciones dentales. 
• Cirugía implantológica. 
• Cirugía periodontal. 
• Enfermedad periodontal activa. 
• Prótesis mal ajustadas. 
• Infecciones odontogénicas. 

Las extracciones dentales siguen siendo el principal factor desencadenante descrito en la literatura.

Factores sistémicos

• Diabetes mellitus. 
• Tabaquismo. 
• Corticoterapia prolongada. 
• Inmunosupresión. 
• Edad avanzada. 
• Tratamientos oncológicos concomitantes. 

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica es variable según el estadio evolutivo.

Los signos y síntomas más frecuentes incluyen:

• Exposición ósea persistente. 
• Dolor espontáneo o provocado. 
• Inflamación de tejidos blandos. 
• Supuración. 
• Halitosis. 
• Movilidad dentaria. 
• Fístulas intraorales. 
• Parestesias. 

En estadios avanzados pueden producirse fracturas patológicas y afectación extensa de los maxilares.

Clasificación clínica según la AAOMS

Paciente en riesgo

Pacientes tratados con bifosfonatos sin signos clínicos de osteonecrosis.

Estadio 0

Ausencia de exposición ósea, pero presencia de síntomas o alteraciones radiográficas compatibles.

Estadio 1

Exposición ósea asintomática sin signos infecciosos.

Estadio 2

Exposición ósea acompañada de dolor e infección local.

Estadio 3

Necrosis extensa con complicaciones como:

• Fracturas patológicas. 
• Comunicación oroantral. 
• Osteólisis extensa. 
• Fístulas extraorales. 

Diagnóstico de la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos

El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Los criterios diagnósticos incluyen:

• Tratamiento actual o previo con bifosfonatos. 
• Exposición ósea persistente superior a ocho semanas. 
• Ausencia de radioterapia en los maxilares. 

Estudios complementarios

Radiografía panorámica

Permite identificar:

• Áreas de osteoesclerosis. 
• Secuestros óseos. 
• Alteraciones trabeculares. 

Tomografía computarizada (CBCT)

Actualmente constituye la prueba de elección para valorar:

• Extensión de la lesión. 
• Integridad cortical. 
• Afectación tridimensional. 

Prevención odontológica

La prevención continúa siendo la estrategia más eficaz frente a la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos.

Antes de iniciar el tratamiento antirresortivo

Se recomienda:

• Exploración odontológica completa. 
• Eliminación de focos infecciosos. 
• Tratamiento periodontal. 
• Extracciones necesarias antes de iniciar la medicación. 

Durante el tratamiento

• Revisiones periódicas. 
• Mantenimiento periodontal estricto. 
• Control de placa. 
• Minimización de procedimientos invasivos. 

Manejo clínico y tratamiento

El tratamiento debe individualizarse según el estadio de la enfermedad.

Tratamiento conservador

Indicado principalmente en estadios iniciales.

Incluye:

• Enjuagues con clorhexidina. 
• Control de placa. 
• Analgesia. 
• Antibioterapia cuando exista infección. 

Tratamiento quirúrgico

Puede estar indicado en:

• Secuestros óseos sintomáticos. 
• Lesiones avanzadas. 
• Fracturas patológicas. 
• Casos refractarios al manejo conservador. 

Las técnicas actuales buscan minimizar la agresión quirúrgica y favorecer el cierre mucoso primario.

Papel del odontólogo en la prevención de la MRONJ

El odontólogo desempeña un papel fundamental en todas las fases del proceso:

• Identificación de pacientes de riesgo. 
• Educación preventiva. 
• Planificación de tratamientos invasivos. 
• Seguimiento clínico periódico. 
• Coordinación con médicos prescriptores. 

Una adecuada comunicación interdisciplinar mejora significativamente el pronóstico de estos pacientes.

Conclusión

La osteonecrosis maxilar por bifosfonatos continúa siendo una complicación de gran relevancia en odontología, especialmente en pacientes oncológicos tratados con bifosfonatos intravenosos. Aunque la incidencia es relativamente baja en pacientes osteoporóticos, el conocimiento de los factores de riesgo, los criterios diagnósticos y las estrategias preventivas resulta esencial para cualquier profesional que realice procedimientos dentales invasivos.

La prevención sigue siendo la medida más eficaz, y el diagnóstico precoz permite implementar tratamientos conservadores que pueden mejorar significativamente el pronóstico clínico.

Preguntas frecuentes (FAQs)