Abordaje clínico de la cirugía de sonrisa gingival

Cirugía sonrisa gingival: ¿Qué es y cómo tratar la condición clínica sonrisa gingival?

Si bien la belleza es subjetiva y no existe un estándar absoluto, la exposición excesiva de encía puede afectar la estética facial. Este fenómeno, conocido como sonrisa gingival, puede generar preocupación en los pacientes y, en algunos casos, puede influir en su confianza y bienestar.

Para determinar el mejor enfoque terapéutico, es fundamental realizar un diagnóstico integral que identifique la causa subyacente de la sonrisa gingival. Solo mediante una evaluación precisa y un diagnóstico diferencial adecuado es posible establecer un plan de tratamiento personalizado y efectivo.

En este artículo, explicaremos qué es la sonrisa gingival, cuáles son las causas principales y algunos de los tratamientos más efectivos, como la cirugía de sonrisa gingival.

¿Qué es la sonrisa gingival?

La sonrisa gingival se define como la exposición excesiva de encía al sonreír, es decir, cuando se supera el umbral estético convencional de 2 mm. La Academia Americana de Periodoncia ha reconocido el exceso gingival como una deformidad mucogingival alrededor de los dientes. 

Según la cantidad de encía visible, la sonrisa gingival se puede clasificar en los siguientes tres grados:

• Grado I (leve): exposición de encía entre 2 y 4 mm.
• Grado II (moderada): exposición de 4 a 6 mm.
• Grado III (severa): exposición superior a 6 mm.

Causas de la sonrisa gingival

La sonrisa gingival puede ser el resultado de diversos factores. Entre los más comunes, se encuentran los siguientes: 

• Erupción dentaria pasiva o alterada.
• Displasia esquelética.
• Crecimiento excesivo del maxilar.
• Combinación de los factores anteriores.

Además, existen cofactores que pueden intensificar la exposición gingival, como un labio superior corto o hiperactivo. También pueden influir a su desarrollo condiciones locales, como la presencia de pseudobolsas causadas por gingivitis o el agrandamiento gingival inducido por fármacos.

En los casos en los que la exposición excesiva de encía se deba a hiperactividad muscular, todos los músculos implicados en la elevación del labio superior (músculo elevador del labio superior, ala de la nariz, elevador de la comisura de los labios, el cigomático mayor y menor, y el depresor nasal) juegan un papel importante. Sin embargo, la mayoría de los autores considera el elevador del labio superior el músculo principal.Para determinar con precisión el factor causal predominante en cada paciente, es fundamental una evaluación clínica detallada que incluya los siguientes aspectos:

• Salud periodontal.
• Exposición de los dientes en reposo.
• Dimensión y análisis funcional del labio superior.
• Medición de la corona clínica de los dientes.
• Armonía entre el sector anterior y los planos oclusales posteriores.

Es importante tener en cuenta que, con el envejecimiento, la sonrisa gingival suele disminuir de forma natural debido a la flacidez progresiva del labio superior e inferior. Esto genera una menor exposición de los dientes superiores y un aumento en la visibilidad de los incisivos inferiores.

Tratamientos para sonrisa gingival

El tratamiento de la sonrisa gingival requiere de un abordaje interdisciplinario que integre principios biológicos, estéticos, técnicas quirúrgicas y protésicas para lograr resultados óptimos. Este enfoque es la mejor manera de lograr un diagnóstico y un plan de tratamiento que garanticen un resultado funcional y estético satisfactorio tanto para el paciente como para el equipo clínico.

En la siguiente tabla, se presenta un resumen de las principales causas de la sonrisa gingival y los tratamientos comúnmente recomendados para cada una de ellas:

Causas de sonrisa gingival y plan de tratamiento (adaptado de Dym, Harry Pierre, Robert., 2020).

A continuación, analizaremos en detalle la cirugía de sonrisa gingival, un procedimiento dentro de la cirugía plástica periodontal diseñado para corregir la sonrisa gingival.

Cirugía sonrisa gingival

La cirugía de sonrisa gingival es una técnica quirúrgica utilizada para corregir la sonrisa gingival mediante la reducción del exceso de tejido gingival, puede ser conocida también como gingivectomía. Este procedimiento de cirugía plástica periodontal implica el adelgazamiento y remodelado de los tejidos blandos y duros según sea necesario. 

Para determinar el abordaje quirúrgico más adecuado, es fundamental la evaluación del ancho de tejido queratinizado, la posición de los cénits y márgenes gingivales, así como la distancia entre el margen gingival y la cresta ósea bucal. 

Además, en la planificación del tratamiento, hay que considerar que el crecimiento del tejido blando posterior a la cirugía depende de factores individuales y que este aspecto influirá en el momento de inicio de la colocación de la restauración. De hecho, se recomienda esperar tres semanas o más para empezar la fase de restauración, ya que de esta forma se evita interferir en el restablecimiento del espacio biológico y el acondicionamiento de los tejidos blandos. 

Por lo que respecta al abordaje clínico de una cirugía de sonrisa gingival, se establece en función de dos criterios. Por un lado, la disponibilidad de tejido queratinizado, que determina si se lleva a cabo solo una gingivectomía o si es necesario también una reposición apical. Por otro lado, la distancia de la posición final del margen gingival y la cresta ósea alveolar, que influye en la necesidad de realizar o no una remoción ósea.

Aquí analizaremos las dos principales técnicas disponibles para el alargamiento de corona clínica.

Técnica de cirugía de sonrisa gingival

El abordaje tradicional para una cirugía de sonrisa gingival consiste en realizar incisiones a bisel interno y sulculares para remover el tejido gingival excedente. En las zonas de tejido queratinizado insuficiente (<3 mm), se opta por un colgajo de reposicionamiento apical. Para ello, se diseña un colgajo mucoperióstico, con o sin recontorneo del hueso alveolar, mediante instrumentos rotatorios. Si es necesario, se puede llevar a cabo una osteotomía para lograr una distancia de al menos 3 mm desde la cresta ósea alveolar hasta el futuro margen de la restauración protésica o nuevo margen gingival. 

Antes de hacer este tratamiento, hay que considerar los siguientes factores: 

• Cantidad de encía queratinizada: se debe conservar entre 2-3 mm de encía queratinizada en altura apico-coronal. 
• Distancia de la unión cemento-esmalte a la cresta alveolar: estos valores nos indica cuánta encía es necesario remover. En esta evaluación, el sondeo periodontal juega un papel fundamental.
• Proporción corona-raíz: con una radiografía se podrá analizar y diagnosticar este aspecto antes de realizar la remodelación ósea. 

Además, hay que considerar los siguientes parámetros anatómicos que son fundamentales para realizar la cirugía de sonrisa gingival:

• Posición del margen gingival.
• Tejido de adherencia supracrestal (espacio biológico).
• Profundidad al sondaje.
• Nivel de inserción clínica o adherencia clínica (NIC/NAC).
• Cantidad de tejido queratinizado de la pieza a tratar.

Flujo de trabajo digital

Hoy en día, el flujo de trabajo digital nos permite la creación de una guía quirúrgica personalizada a partir de un diseño digital. Esta guía se elabora a partir de información obtenida de escaneos intraorales y una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC). Los archivos obtenidos se superponen para planificar no solo la cirugía de sonrisa gingival, sino también para diseñar la nueva forma del diente de manera digital. De esta forma, se asegura que el procedimiento respeta la configuración anatómica del paciente y el resultado estético deseado. 

La principal ventaja del abordaje digital es que disminuye la probabilidad de realizar modificaciones posquirúrgicas, lo que optimiza el tiempo y la eficiencia del tratamiento.

En la actualidad, el Diseño Digital de Sonrisa (DSD) mejora la predictibilidad del procedimiento y facilita la comunicación con el paciente. Este sistema permite una valoración previa del resultado final antes de la elaboración del mock-up tradicional, ya que proporciona una visualización directa de la anatomía, oclusión y fonética del paciente. Asimismo, ofrece la posibilidad de detectar posibles errores, realizar ajustes antes de la intervención e involucrar al paciente en la toma de decisiones finales.

En algunos casos, tras una cirugía de sonrisa gingival, el odontólogo puede optar por un tratamiento con carillas de composite o cerámica para optimizar la simetría y la estética. Y es que las carillas representan una solución eficaz para mejorar el aspecto de las encías retraídas y armonizar la sonrisa.

A diferencia de otros tratamientos, que requieren meses o una cirugía invasiva, las carillas dentales pueden cambiar la apariencia de la sonrisa de un paciente en tan solo una cita y, además, ofrecen los siguientes beneficios:

• Alargar dientes cortos. Si la sonrisa gingival es consecuencia de dientes demasiado cortos, las carillas pueden extender su longitud. De esta forma, se logra una mejor proporción entre dientes y encías, lo que contribuye a una sonrisa más equilibrada y menos gingival.
• Mejorar las proporciones de los dientes. En casos donde los dientes no sean especialmente cortos, las carillas también pueden ajustar el tamaño y la forma para lograr una relación más armónica con las encías, lo que minimiza la apariencia de encías excesivas.
• Optimizar la estética general. Además de mejorar la proporción entre dientes y encías, las carillas pueden mejorar el aspecto general de la sonrisa. Por ejemplo, se pueden personalizar para igualar el color natural de la dentición o, si el paciente lo desea, aportar un efecto de blanqueamiento para una sonrisa más luminosa y estética.

Otros tratamientos para la sonrisa gingival

Además de la cirugía de sonrisa gingival, procedimiento que forma parte de la cirugía plástica periodontal, existen diversas técnicas complementarias en las que los clínicos pueden apoyarse para tratar esta condición. A continuación, se presentan las más destacadas.

Inyección de toxina botulínica A

La toxina botulínica tipo A (BTX-A) ha sido estudiado desde finales de la década de 1970 para el tratamiento de varias condiciones asociadas a la contracción muscular excesiva. En el contexto de la sonrisa gingival, la aplicación de BTX-A en puntos seleccionados ofrece una alternativa mínimamente invasiva eficaz para la mejoría temporal de la sonrisa gingival causada por los músculos hiperactivos elevadores del labio superior. Aunque la BTX-A solo proporciona una solución temporal, los beneficios de esta intervención en pacientes con sonrisa gingival son muy interesantes, sobre todo, los asociados a la satisfacción del paciente. Como parte de la técnica de aplicación y la  dosis, en la literatura se recogen diferentes indicaciones dependiendo de los músculos involucrados. Aquí destacamos las indicaciones principales:

• Músculo elevador del labio superior y el ala de la nariz de forma bilateral: dosis de 2 a 7 U de BTX-A, de acuerdo con la necesidad individual del paciente.
• Músculos depresores del tabique nasal, cigomático inferior u orbicular de los labios: dosis de 3 a 5 U de BTX-A, según el paciente.

Para determinar el protocolo de inyección más adecuado, se deben evaluar todos los músculos implicados. En los casos en los que exista asimetría muscular causada por la contracción muscular, se recomienda la inyección bilateral con una dosis mayor en el lado hiperactivo. De esta forma, se evita una asimetría inversa o desequilibrio como resultado de la contracción excesiva de un lado. Sin embargo, si hay parálisis facial, la BTX-A solo debe aplicarse en el lado hipomóvil.

El paciente debe ser evaluado después de quince días de aplicación para valorar los resultados. Después de tres o cuatro meses se recomienda un control, ya que el efecto de la toxina comenzará a disminuir. En esta sesión, se puede valorar una nueva aplicación. De ahí que sea esencial aportar al cliente toda la información sobre la duración del tratamiento con toxina botulínica antes de iniciar el protocolo. La efectividad del tratamiento depende de la localización precisa de la inyección y la dosis administrada. Por este motivo, para garantizar resultados óptimos y minimizar riesgos, no solo es fundamental conocer el mecanismo de acción del fármaco, sino también poseer un dominio detallado de la anatomía facial y de las interacciones musculares.

A continuación, te presentamos los posibles factores que afectan la eficacia del tratamiento o condiciones que pueden comprometer el resultado clínico:

• Falta de eficacia en la relajación del músculo debido a la utilización de dosis inadecuadas.
• Errores técnicos en la aplicación del producto.
• Resistencia a la BTX-A o a productos similares.
• Condiciones inadecuadas de almacenamiento de BTX-A. 

Al igual que antes de cualquier procedimiento quirúrgico, se debe informar al paciente sobre las posibles complicaciones que puedan surgir después de la aplicación de BTX-A en los músculos en la región bucal.

Infiltración con ácido hialurónico

La infiltración de ácido hialurónico es un procedimiento estético que permite mejorar la forma y volumen de los labios. Aquí te presentamos las principales técnicas utilizadas.

• Perfilado labial: busca definir el contorno del labio y mejorar su proporción estética. Para su aplicación, se deben considerar los siguientes aspectos: 
  • Evaluar la asimetría antes de proceder a la inyección.
  • Respetar las proporciones del labio superior y labio inferior. Según los cánones estéticos, la altura del labio superior debe representar un tercio del total, mientras que el labio inferior corresponde a dos tercios. Hay que tener en cuenta que, en varones, los labios suelen ser más finos.
  • Identificar los puntos de inyección. En este sentido, es importante evitar la arteria y vena labial en el plano submucoso intraoral.
  • Seleccionar la técnica de inyección. La inyección lineal es una de las más utilizadas. Puede realizarse de forma anterógrada o retrógrada. También puede llevarse a cabo el tratamiento mediante cánula.
  • Infiltrar en la empuñadura del arco de Cupido. En esta zona, la inyección debe hacerse de forma lenta y simétrica. 
  • Evitar la sobrecorrección del labio superior para no producir una proyección anterior excesiva.
  • Mejorar las arrugas radiales del labio superior. El perfilado labial produce una mejoría importante de las arrugas radiales del labio superior.
• Volumen del labio: varía según la indicación clínica y la preferencia del profesional. Para lograrlo, se deben tener en cuenta los siguientes factores:
  • Técnicas de aplicación. Técnica lineal retrotrazante, en abanico y en depósito de pequeños bolus intramusculares. En todas ellas, puede emplearse aguja o cánula.
  • Vía de acceso. La entrada por vía cutánea produce menos dolor e inflamación. Se recomienda inyectar a 2 mm por encima del reborde en el labio superior o 2 mm por debajo en el inferior. También puede accederse directamente a través de la zona de transición cutáneo-mucosa.
  • Precaución anatómica. Evitar la arteria y vena labial en el plano submucoso intraoral.
  • Inyección en el filtrum labial. Se emplea la técnica lineal retrotrazante para colocar una pequeña cantidad de ácido hialurónico a lo largo del filtrum. Para ello, se sujeta cada pilar entre los dedos para darle forma. La infiltración debe ser simétrica y sin sobrecorrecciones.
  • Realce del arco de Cupido. Si se quiere lograr este efecto, la recomendación es infiltrar dos pequeños depósitos de ácido hialurónico en el bermellón o labio rojo, cerca de la línea cutáneo-mucosa, en la base de los pilares del filtrum.

Cirugía ortognática 

La exposición gingival excesiva puede estar asociada a deformidades esqueléticas, como un aumento de la altura vertical del arco maxilar. En estos casos, lo más común es optar por cirugía ortognática para restablecer la armonía facial y corregir la sonrisa gingival. A continuación, se presentan algunos aspectos importantes a la hora de considerar la cirugía de sonrisa gingival. 

La cirugía ortognática, mediante la osteotomía Le Fort I, es el procedimiento quirúrgico más empleado para tratar la sonrisa gingival en pacientes con alteración maxilar o desproporción esqueletal. Para definir el abordaje más adecuado, siempre es aconsejable realizar una planificación individualizada. En este análisis se debe determinar si la cirugía será monomaxilar o bimaxilar. Si bien la cirugía ortognática puede ser la opción más efectiva en ciertos casos, algunos pacientes pueden no aceptar este procedimiento. De ahí que sea importante contar con alternativas de tratamiento para ajustarse a las expectativas del paciente. Conocida como la fase postquirúrgica, tras la intervención, se coloca ortodoncia fija con elásticos intermaxilares. En esta fase, el ortodoncista debe terminar de alinear y buscar una oclusión adecuada. Los resultados estéticos de la cirugía de sonrisa gingival comienzan a ser evidentes aproximadamente a los seis meses del postoperatorio.

Ortodoncia para el tratamiento de sonrisa gingival

Uno de los objetivos principales de los tratamientos de ortodoncia es lograr una alineación armónica de las arcadas dentales, lo que se traduce en una sonrisa estética y funcional. Con el paso del tiempo, los dispositivos de anclaje temporal (DAT) han evolucionado y se han convertido en una herramienta que permite mejorar el anclaje y optimizar los resultados en el tratamiento de la sonrisa gingival. Los DAT están diseñados para ubicarse entre las raíces dentales, en zonas edéntulas. En casos de sonrisa gingival causada por un exceso de crecimiento vertical del maxilar, estos microimplantes ortodóncicos se utilizan para la intrusión del sector anterior, lo que contribuye a reducir la exposición excesiva de encía.

Para su implementación, se requiere el uso de aparatología fija o alineadores invisibles, y su conexión con las piezas dentales se realiza a través de unidades elásticas que generan fuerzas controladas.

La elección del sitio de inserción de los microimplantes ortodóncicos dependerá de la mecánica de intrusión planificada. Las ubicaciones más frecuentes son las siguientes:

• Entre los laterales y caninos en la línea mucogingival de forma bilateral. La colocación de dos microimplantes en esta zona permite la intrusión coordinada de los seis dientes anteriores. 
• Entre los incisivos centrales. Un solo microimplante en esta región puede generar fuerzas de intrusión efectivas.
• Zona distal de los caninos. Esta localización es útil para aumentar la fuerza de retracción.

Para que un tratamiento ortodóncico sea viable, los tejidos periodontales deben encontrarse en un estado saludable. 

Si bien este tratamiento, en comparación con la cirugía de sonrisa gingival, ofrece ciertas ventajas, ya que la colocación de los DAT es menos invasiva, existe el riesgo de que las piezas se desplacen. 

Sonrisa gingival: abordaje integral para una sonrisa armoniosa

La etiología multifactorial de la sonrisa gingival representa un verdadero desafío para el clínico, ya que su tratamiento requiere un enfoque individualizado y la combinación de diferentes procedimientos. Y es que, para alcanzar resultados óptimos que cumplan con las expectativas estéticas de cada paciente, es imprescindible una adecuada selección del caso, un diagnóstico preciso de los factores asociado y la aplicación de las técnicas apropiadas, como la cirugía de sonrisa gingival. 

Por este motivo, y conscientes de la importancia de la sonrisa como una de las principales expresiones faciales, desde Autrán Dental Academy hemos desarrollado el Curso de Sonrisa Gingival. A través de esta formación, impartida por expertos de renombre internacional, aprenderás a armonizar la forma y la simetría de los dientes, los labios y las encías, garantizando resultados estéticos predecibles y satisfactorios.